Mutismo Selectivo

El mutismo selectivo es un trastorno de la conducta que se inicia en la infancia y que se caracteriza por la dificultad del niño para interactuar verbalmente con determinadas personas y en determinadas situaciones. Se caracteriza por una importante selectividad en las ocasiones en las que habla, a pesar de existir un desarrollo normal tanto en el lenguaje comprensivo como en el expresivo. El niño habla en unas circunstancias que son definidas y previsibles. Por ejemplo, es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos, pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños.

“Mónica se ha incorporado a la escuela este año en 1º de Educación Infantil. Durante el primer trimestre, su asistencia ha sido un tanto irregular ya que padece de catarros continuos. La niña no inicia interacciones verbales con sus profesoras ni con sus compañeros de clase y tampoco responde a las preguntas sencillas que tanto unas como otros le hacen. Cuando la profesora se dirige a ella, desvía la mirada, baja la cabeza y se mordisquea los dedos. Cuando realizan actividades de cantar canciones, repasar números, aprender vocabulario… Monica vocaliza y a veces sisea de forma casi inaudible; pero cuando observa que la tutora o algún niño la mira, deja de hacerlo. A veces, muy pocas, responde a las preguntas de la tutora asintiendo y negando con la cabeza o señalando con el dedo. Monica muestra también una excesiva rigidez corporal, su cara se muestra tensa, con los labios ligeramente abiertos. La madre de Monica ha comentado a la tutora que en casa, habla perfectamente, que no calla y que le cuenta todo lo que ha aprendido en la escuela, las canciones, los cuentos… Comenta también que en la guardería no habló con nadie, y que tampoco lo hace con los niños y niñas en el parque”. 

(Descripción, realizada por maestra de 1º, de una niña con MS)

El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas “de confianza” de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos). En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.

DELIMITANDO EL CONCEPTO DE MUTISMO SELECTIVO

CRITERIOS DSM-IV-TR:Algunos de los niños con Mutismo Selectivo disfrutan activamente del contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más cercano estrategias de comunicación alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay también otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresión y afectación social. 

Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base común que tomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relación con el sistema cognitivo.

Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes características:

A)	Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones.
B)	La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social.
C)	La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela).
D)	La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cómodo con, el lenguaje requerido en la situación social.
E)	La perturbación no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

EPIDEMIOLOGÍA

El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total. Por tanto estaríamos delante de uno de los trastornos denominados “raros”. 

La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias se explicarían dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO

MODELOS EXPLICATIVOS

Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los niños que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando están en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

 Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.

Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores familiares como un exceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan. 

Igualmente. una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una atención “extra”. Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tener más protagonismo).

En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero también de factores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.

Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuación.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base orgánica en la etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios sólo sugieren una posible relación pero, no queda probada ninguna relación causa-efecto. 

Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observación directa de ciertos modelos familiares. 

Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisión de la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, además, variables biológicas.

Factores relevantes en el ámbito familiar y social: Estilo educativo. Estilo autoritario (exigencia elevada respecto del comportamiento del niño, atención selectiva a los fallos para corregírselos, exigirle corrección inmediata y frecuente…); o por el contrario estilo sobreprotector (evitar las dificultades, hacerlo por él, aliviar al niño ante cualquier contrariedad, poca autonomía personal…). Modelado familiar para las relaciones sociales. Relaciones sociales poco frecuentes, evitación de relaciones, aislamiento social, instrucciones familiares de evitar hablar con extraños, inadecuada estimulación social del niño… Clima familiar. Vivencia de situaciones conflictivas en el ámbito familiar Características de personalidad asociadas a ansiedad, inhibición… en familiares del niño. Existencia de trastornos de habla en miembros de la familia. Dislalias, tartamudeo, mutismo selectivo… Perfeccionismo familiar. Expectativas elevadas en relación con el desarrollo del lenguaje del niño (perfección en el habla, correcciones frecuentes…). Exigencia excesiva por parte de los padres para que hable y hable bien: corrección del habla, le exigen que lo repita cada vez que lo pronuncia mal… Excesiva atención recibida por no hablar. Al niño se le pregunta reiteradamente si ha hablado en el colegio, de haberlo hecho con quién, cuánto y cómo, se le anima a empezar a hablar en una fecha concreta.

Mutismo Selectivo: DSM IV-TR y CIE-10

DSM IV-TR

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia:

Retraso mental

Trastornos del aprendizaje

Trastornos de las habilidades motoras

Trastornos de la comunicación

Trastornos generalizados del desarrollo

Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez 

Trastornos de tics

Trastornos de la eliminación 

Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia

Criterios para el diagnóstico de 

F94.0 Mutismo selectivo (313.23) 

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. 

B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social. 

C. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela). 

D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social. 

E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p. ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

CIE-10

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

F94.0 Mutismo selectivo.

F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo.

F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido.

F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia.

F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación.

Grupo heterogéneo de alteraciones que tienen en común la presencia de anomalías del comportamiento social que comienzan durante el período de desarrollo, pero que a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se caracterizan primariamente por una incapacidad o déficit del comportamiento social aparentemente constitucionales, ni están generalizados a todas las áreas del comportamiento. En muchos casos suelen añadirse distorsiones o privaciones ambientales graves que juegan a menudo un papel crucial en la etiología. No existen marcadas diferencias según el sexo. 

F94.0 Mutismo selectivo 

Trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños. Pueden presentarse también otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).

Pautas para el diagnóstico

a) Nivel de comprensión del lenguaje normal o casi normal.

b) Capacidad de expresión del lenguaje que es suficiente para la comunicación social.

c) Presencia demostrable de que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas.

Sin embargo, una minoría significativa de niños con mutismo selectivo tiene antecedentes de otro retraso del lenguaje o presenta problemas de articulación del mismo lo cual no excluye el diagnóstico, con tal que haya un nivel adecuado de desarrollo del lenguaje para una comunicación efectiva y una gran disparidad en cómo se utiliza el lenguaje según el contexto social, como por ejemplo que el niño hable de manera fluida en algunas ocasiones y permanezca mudo o casi mudo en otras. Además debe estar presente un fracaso para hablar en algunas situaciones sociales concretas pero no en otras. El diagnóstico requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y que haya constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresión oral tiene lugar o no.

Incluye: Mutismo electivo.

Excluye:

Mutismo transitorio que forma parte de una ansiedad de separación en la primera infancia (F93.0).

Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje (F80.-).

Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).

Esquizofrenia (F20.-).

CAMBIOS DEL DSM- V RESPECTO AL DSM – IV- TR

En el DSM IV estaba incluido en la sección “Trastornos en la infancia y adolescencia”, y en el DSM V pasa a los Trastornos de Ansiedad, ya que la gran mayoría de niños con este trastorno son ansiosos.

Un criterio particular del mutismo selectivo es que hay niños que pueden hablar plenamente en ciertas situaciones -generalmente en casa- pero permanecen en silencio en otras -como en la escuela o ante otros adultos.

"Es una especie de fobia a hablar o ante las expectativas de hablar", le explica a la BBC la logopeda Alison Wintgens que trabaja con menores que lo padecen.

Para Wintgens, es importante distinguir entre no querer hablar y no poder hablar.

"El niño callado es el niño olvidado. Y por supuesto que hay mucha incomprensión. Hay que plantearse por qué un niño no habla. ¿Es porque no puede, porque no controla el idioma, porque es un niño que empieza a hablar más tarde o es voluntario?", se pregunta.

Algunos de los casos de mutismo selectivo más estudiados fueron los de los niños que en 1960 fueron trasladados por las autoridades estadounidenses de escuelas comunitarias de las montañas Apalaches a colegios municipales junto con cientos de alumnos.

Los profesores encontraron que la mayoría eran niños "callados", como les llamaban.

Pero lo que había tras aquellos menores que no hablaban era que por primera vez se les había sacado de las comunidades que sus padres jamás habían abandonado y se bloqueaban.

Encontraban todo tan aterrador que no se comunicaban.

Desesperados por hablar

Pero en realidad y, por lo general, los niños que padecen este trastorno están desesperados por hablar, por compartir sus pensamientos e ideas, por hacer amigos y por cumplir con las expectativas de sus padres y profesores.

Los "niños callados de los Apalaches" fueron trasladados de diminutas escuelas rurales a colegios con cientos de alumnos.

Pero, por algún motivo, sus palabras se quedan atrapadas por la ansiedad, la frustración y el miedo.

"Es como si mi cuerpo se congelara (...) como si tuviera unas manos alrededor de mi garganta que me impidieran hablar. Cuando llegas a ese punto, sabes que no va a haber forma de que te salgan las palabras", explica Jane, una británica que superó el trastorno pasados los 40 años.

"La gente entiende que si no puedes nadar porque tienes pánico al agua, no te van a lanzar a la piscina, que si tienes miedo a las arañas no te van a dejar una en tu escritorio, pero a la gente le cuesta entender por qué no puedes hablar si no tienes ningún problema anatómico", sostiene.

El mutismo selectivo no tiene un solo origen. "Suele ser fruto de una combinación de factores como la predisposición al trastorno en a familia y un temperamento cauteloso, de no tomar riesgos, de sentirse presionados cuando son el centro de atención y sensibles a nuevos lugares y nuevas personas", explica la doctora Witgens.

Pero en todos los casos hay una fuerte presión ante la idea de tener que hablar y las expectativas que generalmente se generan en los colegios.

Los padres de quienes la padecen, además de sentirse juzgados por quienes creen que deberían presionar a sus hijos para que hablen, a veces encuentran apoyo.

EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO

La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.

Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje. 

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoración de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, según edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). También el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imágenes). 

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad). Este instrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad, retraimiento, somatización, depresión, etc.).

En el BASC, los niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en los ámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.

El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:

a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.

b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.

c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por personas de su entorno.

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste inhibe el habla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su utilidad. 

El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.

Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración. 

Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes técnicas:

Técnicas para reducir la ansiedad 

Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación, imaginación guiada, etc.).

Exposición graduada a las situaciones temidas 

Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible.

Modificación de conducta

El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño.

Automodelado 

El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.

Utilización de grabaciones de audio y video.

En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas.

Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:

1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situación.

2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.

El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación grupal).

Reestructuración Cognitiva

Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas apuntadas.

Apuntes finales:

-La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea. 

-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen. 

-El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.

10 tips para trabajar con un niño que tiene mutismo selectivo

Adquirir una buena relación con el niño: “Invertir” tiempo para conocer al niño que tiene mutismo selectivo, sus gustos y sus aversiones, y participar con él en actividades divertidas y relajadas.

No obligar al niño a hablar: No engañar o sobornar al niño, no usar frases exigentes, tampoco es útil usar recompensas, amenazas o castigar al niño por no hablar.

Hacerle saber al niño que será capaz de hablar cuando esté listo: A pesar de que no estés esperando que verbalice al inicio de la terapia, sí es el objetivo final. Asegúrate de que el niño sabe que la meta es que él sea capaz de hablar sin ansiedad, pero no lo fuerces. Hay diferentes etapas de la comunicación que permite el progreso hacia la vocalización:

• Etapa 0: No responde / no inicia / “congelado”.
• Etapa 1: Comunicación no verbal a través de “pointing” / asiente / escribe / levanta la mano.
• Etapa 2: Comunicación verbal a través de sonidos roncos / susurra / llama la atención de alguien.

Educar al personal sobre el mutismo selectivo: Es conveniente informar a quienes trabajan en el lugar de estudios del niño lo que es el mutismo selectivo, cómo comunicarse con el niño y cómo ayudarlo a obtener ganancias en un ambiente educativo sin la presión de hablar.

Conocer las situaciones en las que el niño se siente cómodo y en las que se siente incómodo hablando: Una vez que determine las situaciones en las que el niño se sienta cómodo/incómodo hablando, tendrás un punto de partida para la terapia. Podrás simular las situaciones en las que el estudiante si sienta cómodo hablando, y poco a poco añadir elementos o compañeros en un ambiente seguro para fomentar su comunicación verbal.

Tener una rutina estructurada: Las situaciones no estructuradas pueden hacer que un niño con mutismo selectivo sienta ansiedad. Deja que el niño sepa de antemano cualquier cambio que habrá en la rutina (ya sea visitas de otras personas o cambio de actividades).

Designar un lugar seguro: Ten un lugar seguro en la sala o en el hogar, a modo de “esfera”, donde el estudiante puede ir a tomar un descanso entre las rutinas diarias.

Enseñar estrategias al niño: Como el uso de tarjetas comunicativas, ayudas visuales, que piense con anticipación sus respuestas antes de contestar o decirle al niño con anticipación si puedes hacerle alguna pregunta, para que tenga tiempo para pensar en ello.

No obligar al niño a hablar como parte de una tarea: Más bien bien, darle crédito por algún trabajo escrito, dejar que haga una presentación de Power Point, grabarlo con una cámara en un ambiente tranquilo para que él o ella no tenga que presentarse delante de todos sus compañeros de clase y dejar que utilice gestos infantiles o la comunicación no verbal para contestar preguntas.

No permitir que otros hablen por el niño: A veces está bien dejar que un amigo hable por el niño con mutismo selectivo, si el niño lo permite o le susurra al otro niño lo que quiera decir. Es mejor que el niño con mutismo selectivo hable a través de otro a que no hable en absoluto. Sin embargo, si los demás responden por él todo el tiempo sin esperar alguna indicación del niño, es mejor enseñarles que el niño con mutismo selectivo tiene que aprender a usar su  propia voz con más frecuencia y que esperen que él mismo les diga lo que necesite.