Consideraciones generales sobre el Estrés PostTraumático

                      

Es un tipo de trastorno de ansiedad que puede ocurrir después de que uno ha observado o experimentado un hecho traumático que involucra una amenaza de lesión o de muerte.

Con el trastorno de estrés postraumático, cambia la respuesta del cuerpo a un evento estresante. Normalmente, después del evento el cuerpo se recupera. Las hormonas y los químicos del estrés que el cuerpo secreta debido a dicho estrés regresan a los niveles normales. Por alguna razón, en una persona con trastorno de estrés postraumático, el cuerpo sigue secretando las hormonas y los químicos del estrés.  

El trastorno de estrés postraumático puede ocurrir a cualquier edad y aparecer luego de eventos como: 

• Un asalto
• Accidentes automovilísticos 
• Violencia doméstica
• Desastres naturales 
• Un encarcelamiento
• Violación
• Terrorismo
• Guerra

Si bien su inclusión como categoría de diagnóstico en la tercera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es relativamente reciente (APA, 1980), el trastorno por estrés post-traumático (TEPT) hunde conceptualmente sus raíces en la psiquiatría de finales del XIX y principios del XX. Así, el estudio del trauma en pacientes histéricos, su origen y secuelas, son objeto de discusión teórica central en las formulaciones de S. Freud y P. Janet (véase, p.e., Ellenberger, 1970; Van der Kolk, Weisaeth y Van der Hart, 1996; Nemiah, 1998). 

La llegada de la primera guerra mundial, con sus efectos devastadores, y después la segunda propiciaron que este estudio se extendiera a soldados que habían estado expuestos a combate. En este período, la obra de Kardiner (1941), la Neurosis de Guerra Traumática, representó una aportación notable, particularmente por insistir en la importancia de los elementos de activación fisiológica extrema presentes en el trastorno. Los trabajos más cercanos en el tiempo de Horowitz (1975, 1976, 1979) y la observación de Figley (1978), relativa a que los veteranos de guerra del Vietnam presentaban un síndrome de estrés característico, semejante al descrito en algunos soldados de la segunda guerra mundial y denominado «neurosis de guerra», contribuyeron a completar el acta formal de nacimiento del trastorno.

Un nacimiento por demás polémico, ya que esta categoría diagnóstica suponía admitir el papel central del «suceso» (estresor reconocible) en la generación de los síntomas de malestar subjetivo, causación externa y objetiva no del agrado de todos. En las sucesivas revisiones del DSM, la definición del estresor ha llegado a ser progresivamente más amplia. El DSM-III (APA, 1980) exigía que el estresor fuese lo suficientemente grave como para «generar síntomas significativos de malestar en la mayor parte de las personas y que se encontrase fuera de la experiencia humana normal» (p. 249). La revisión de esta tercera versión añadió que el estresor debería ser experimentado con «miedo, terror y desamparo intensos» (DSM-III-R, APA, 1987, p. 296), y que incluso el suceso traumático podía ser escuchado o presenciado y no só- lo directamente experimentado. Finalmente, de la exigencia de que el suceso debería encontrarse fuera de la experiencia humana normal, se pasa en la actualidad a incluir sucesos que no necesariamente revisten esta característica de anormalidad, que no tienen por qué haber sido experimentados, pero que deben producir reacciones emocionales intensas (DSM-IV, APA, 1994). 

Estas especificaciones han concluido en una ampliación de los estresores (estímulos/situaciones amenazantes para la supervivencia) y por tanto de los colectivos vulnerables a desarrollar sintomatología posttraumática y a ser usuarios de tratamientos psicológicos (y de otra clase) para su remedio.

En primer lugar, tanto la conceptualización del suceso traumático (estresores externos objetivos que la persona experimenta, presencia o a los que se confronta), como la inclusión del TEPT en el apartado de los trastornos de ansiedad, justifican directamente gran parte de los tratamientos psicológicos utilizados y revisados aquí. Estos tratamientos de aprendizaje se asientan en los principios conductuales y cognitivos descubiertos en el laboratorio y en su aplicación en la investigación sobre el estrés, distinguiéndose usualmente tres acercamientos principales en el tratamiento del TEPT (Richards y Lovell, 1999): (i) el uso de técnicas de exposición (en imaginación e in vivo), con el objetivo de evocar la ansiedad y promover la habituación; (ii) la reestructuración cognitiva, con el fin de modificar los supuestos, creencias y pensamientos desadaptativos; y (iii) las técnicas de manejo de la ansiedad (básicamente el entrenamiento en inoculación de estrés), cuyo objetivo es enseñar a los individuos habilidades de afrontamiento para manejar la ansiedad y otros síntomas. 

La segunda consideración es que a la mencionada amplitud definicional del suceso, le corresponde una sintomatología en la que todos menos uno de los síntomas que describen a la persona con un TEPT, según los criterios del DSM-IV, se obtienen como síntomas informados por la persona y no como signos determinados objetivamente (la reactividad fisiológica a las señales de exposición es un criterio opcional). Partiendo de esta deficiencia, estudios recientes intentan identificar índices biológicos más objetivos que puedan proporcionar no sólo señales del síndrome, sino que permitan administrar el posible tratamiento farmacológico más eficaz (Davidson y Van der Kolk, 1996; Marshall, Davidson y Yehuda, 1998; Yehuda, Marshall y Giller, 1998; Stein, Seedat, Van der Linden y Kaminer, 2000). 

En tercer lugar, recordar que en las mismas raíces conceptuales del trauma encontramos que las respuestas no sólo pueden estar relacionadas con ansiedad, sino que también pueden dar lugar a disociación (Janet, 1907). La importancia de esta respuesta al trauma propició que en el DSM-IV se incluyese una categoría diagnóstica estrechamente relacionada con el TEPT: el trastorno por estrés agudo (TEA). Las diferencias básicas entre el TEA y el TEPT se encuentran en la duración temporal de los síntomas (un mínimo de dos días y nunca un máximo de 4 semanas para el primero) y en la importancia que se da en el TEA a la sintomatología disociativa de hecho, uno de los nombres sugerido para esta categoría ha sido el de «trastorno disociativo reactivo breve» (Cardeña, Lewis-Fernández, Bear, Pakianathan y Spiegel, 1996). 

El TEA y el TEPT representan los efectos psicopatológicos a corto y a largo plazo, las reacciones agudas y crónicas, que pueden producir estresores intensos, convirtiendo al primero en predictor discutido del segundo (Harvey y Bryant, 1998), y llevando a la consideración del uso de las técnicas hipnóticas en el tratamiento del TEPT. Por último, a diferencia de otros trastornos, el TEPT se encuentra claramente contextualizado: se trata de una pauta compleja de respuestas, «disparada» por un suceso estresante identificado en términos objetivos, que ocurre a una persona en un contexto histórico, socio-cultural y ontogenético concreto. La contextualización socio-cultural del TEPT influye sobre manera en la validez de esta categoría y puede ser abordada desde distintos puntos de vista. Por ejemplo, como una manera de explicar cómo se gestó el trastorno, i.e., laiatrogénesis social del TEPT . En suma, el uso profesional y popular del concepto post-traumático ha ido in crescendo en la última década, y paralelamente a ese crecimiento, la búsqueda de remedios más y menos eficaces.

¿Por qué aparece el TEPT? 

Hay varias razones posibles: 

Motivos Psicológicos 

• El recordar las cosas con claridad después de un shock puede ayudar a entender lo que pasó y, en determinadas circunstancias, a sobrevivir. 

• Los flashbacks obligan a pensar en lo que ha sucedido y se puede decidir qué hacer si ocurre de nuevo. 

• La evitación y el embotamiento ayudan a frenar el cansancio y la angustia de recordar el trauma. Esto mantiene el número de "repeticiones" a un nivel manejable. 

• Estar «en guardia» lleva consigo poder reaccionar rápidamente si ocurriera otra crisis. Esto puede dar la energía necesaria para seguir adelante. Motivos Físicos 

• Los recuerdos vívidos de lo sucedido mantienen los niveles de adrenalina elevados y uno se siente tenso, irritable e incapaz de relajarse o de dormir bien. 

• El hipocampo es la parte del cerebro que procesa la memoria. En el TEPT, los niveles elevados de las hormonas de estrés, como la adrenalina, pueden detener el procesamiento de los recuerdos del suceso, produciendo flashbacks y pesadillas de forma continuada.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM IV

Criterios para el diagnóstico del trastorno por estrés postraumático 

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 

2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados 

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 

2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 

3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico 

4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 

 C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 

2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 

3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 

4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 

5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 

6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 

7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) 

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 

2. irritabilidad o ataques de ira 

3. dificultades para concentrarse 

4. hipervigilancia 

5. respuestas exageradas de sobresalto 

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. 

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: − Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. Especificar si: − De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. 

El estrés postraumático se caracteriza por el hecho de conceder una excesiva importancia a las imágenes que se rememoran, a la ansiedad que provocan, al agotamiento permanente y al estado de alerta continuo en que se vive. Este estado puede no remitir nunca, pues en su génesis se han desarrollado una serie de respuestas condicionadas automáticas que tienen como fin preservar la vida frente a situaciones similares al trauma. En un primer momento, tras el impacto emocional de la experiencia traumática se va a producir un primer aprendizaje emocional de tipo pavloviano en el que se condicionan una serie de respuestas automáticas (no conscientes, no deliberadas), similar a la aversión aprendida cuando un determinado alimento nos intoxica: se desarrolla una respuesta automática de aversión que provoca asco, náuseas y evitación del alimento que creemos que ha producido el daño, y que se generaliza a su olor y otros estímulos salientes de la situación. 

Este aprendizaje (RodríguezSaavedra & Cano-Vindel, 1995) tiene un gran valor adaptativo, pues asocia un estímulo que ha sido etiquetado como peligroso con una respuesta emocional potente que nos activa y nos lleva a evitar dicho estímulo. Además, con el paso del tiempo se suele producir un segundo aprendizaje emocional de tipo cognitivo en el que, a fuerza de repetir continuamente procesos sesgados, se va generando una espiral creciente que mantiene y aumenta el estado emocional. Tras el trauma, se desarrollan muchos procesos y sesgos cognitivos relacionados con el acontecimiento traumático y con sus consecuencias (Eysenck & Eysenck, 2007). 

El sesgo cognitivo de tipo atencional consiste en que casi toda la atención se centra en el suceso traumático y en sus consecuencias (síntomas de reexperimentación, activación y evitación). El sesgo interpretativo se observa en varios procesos: se interpretan nuevas situaciones que puedan tener algún parecido con el evento traumático acontecido como peligrosas (e.g., cruzarse con un joven que se parece al violador), el razonamiento justifica de manera irracional ciertas culpas por comportamientos que podían haber evitado el suceso (e.g., “si no hubiera salido de casa”, “si no hubiera elegido esa trayectoria”, “si no hubiera utilizado el transporte público”, etc.), todos los pensamientos son de contenido negativo (“mi vida ya no tiene sentido”, “he muerto en vida”), se concede mucha importancia a estos pensamientos (perdiendo relevancia las cosas que no han cambiado y llenaban su vida), se generaliza de manera que el mundo se percibe como altamente peligroso (ahora muchas situaciones pueden ser peligrosas), las expectativas de que suceda algo malo se multiplican, se pierde la confianza sobre la seguridad propia (disminuye la sensación de control percibido), no se confía en los recursos propios, ni en la posibilidad de recibir ayuda (apoyo social).

TRATAMIENTO

La terapia cognitiva (TC) 

Desarrollada por Beck y su grupo (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) se basa en el supuesto de que la interpretación del suceso, más que el propio suceso, es la que determina los estados emocionales y de ahí los pensamientos desadaptativos que conducen a las respuestas patológicas. En suma, la TC se plantea como objetivo identificar las cogniciones desadaptativas y cambiarlas por unas más ajustadas a la realidad. Aunque repetidamente se ha subrayado la importancia de los aspectos cognitivos(creencias) en la respuesta al trauma , la investigación relativa a la aplicación de la TC para el tratamiento del TEPT es escasa. Esto se debe a que las teorías del procesamiento de la información parten de que la EP posibilita la re e s t ru c t u ración cognitiva (RC), ya que durante la exposición la persona aprende que las creencias fundadas en el miedo no poseen una base real . Al margen de lo discutible que resulte el que la ex p o s i c i ó n conduzca a la RC, mediante esta técnica se enseña a los pacientes a:(i) identificar sus pensamientos desadaptativos;(ii) evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan erróneos o inútiles; y (iii) sustituirlos por unos más lógicos o beneficiosos.

Hipnoterapia 

El uso de las técnicas hipnóticas en el tratamiento del TEPT tiene su justificación a la hora de abordar la sintomatología disociativa, síntomas disociativos que representan uno de los elementos cruciales que diferencian las categorías de TEA y TEPT. A pesar de que la hipnosis se entiende conceptualmente como una forma estructurada y controlada de disociación, de elicitar el fenómeno disociativo y de enseñar a los individuos un control sobre él (Spiegel, 1988; Spiegel y Cardeña, 1990), es conveniente no olvidar que la primera supone un contexto controlado en el que de modo intencional se evoca un estado especial, mientras que la segunda se refiere a un conjunto de conductas y experiencias que acaecen espontáneamente en un contexto no controlado, y que incluyen una pérdida de la memoria y perturbaciones en el sentido del sí mismo (Putnam, 1992). Esto significa que aunque existe una investigación relativamente amplia de la hipnosis en el contexto de los estudios de laboratorio, no puede decirse lo mismo de su empleo como tratamiento terapéutico para el TEPT o el TEA, algo que ponen de manifiesto las diversas revisiones (Spiegel y Cardeña, 1990; Cardeña, Maldonado, Galdón y Spiegel, 1999; Cardeña, 2000). Desde un punto de vista terapéutico la hipnosis cumpliría tres funciones: la recuperación del material traumático disociado, la reconexión entre el afecto y el material recordado, y la transformación de los recuerdos traumáticos (Turner, McFarlane y Van der Kolk, 1996). Aunque algunos estudios de caso respaldan su uso en el TEPT (Spiegel, 1988, 1989; Jiraneck, 1993; Leung, 1994), la mayor parte carecen del rigor metodológico suficiente como para considerar a la hipnosis como un tratamiento eficaz para el TEPT. El estudio mejor controlado que convierte a la hipnosis en un tratamiento prometedor y «posiblemente eficaz» como señalan algunos autores (Cardeña, 2000) fue el mencionado más arriba de Brom et al (1989), en el que la hipnosis resultó igualmente beneficiosa que la desensibilización sistemática y la psicoterapia psicodinámica en el tratamiento de la sintomatología post-traumática. 

¿Qué puede ayudar? 

Psicoterapia‐ Al recordar el acontecimiento, analizarlo y darle sentido, su mente puede hacer su trabajo normal de almacenamiento de los recuerdos y puede pasar a afrontar cosas nuevas. La terapia cognitiva conductual (TCC)‐  La TCC le ayuda a pensar de forma diferente acerca de sus recuerdos, de modo que se vuelven menos angustiosos y más manejables. Por lo general, implica relajación para ayudarle a tolerar la molestia derivada de recordar los hechos traumáticos. 

Desensibilización y reproceso por el movimiento de los ojos (DRMO)‐  Utiliza los movimientos oculares para ayudar al cerebro a procesar los flashbacks y dar sentido a la experiencia traumática. 

Hablando con un grupo de personas que han pasado por lo mismo o por acontecimientos traumáticos similares. 

Terapia de grupo‐ Esto puede ayudarle a sentirse menos solo y aislado. 

Medicación‐ Los antidepresivos reducen la intensidad de los síntomas de TEPT y alivian cualquier síntoma depresivo. Si los antidepresivos son eficaces, se debe continuar con ellos durante aproximadamente 12 meses antes de reducirlos lentamente. Si está tan triste que no puede dormir o pensar claramente, puede que necesite medicación ansiolítica, aunque no por más de 10 días. 

Terapias centradas en el cuerpo tales como la fisioterapia y osteopatía, masajes, acupuntura, reflexología, yoga, meditación y Tai Chi. 

Estos pueden ayudar a controlar la angustia y reducir la sensación de estar "en guardia" todo el tiempo.