Con cierta frecuencia el médico se ve
enfrentado a la evaluación de un grupo de cuadros clínicos que resultan
difíciles de comprender ya que sus síntomas y signos no siguen un patrón
característico. Se trata de trastornos que no logran configurar un cuadro
clínico conocido y en los que se sospecha que existe un componente psicológico
importante. Si bien toda enfermedad provoca una respuesta de adaptación
psíquica, en ciertas ocasiones la apariencia de una enfermedad no es sino la expresión
de un trastorno psicológico subyacente. Las enfermedades mentales son
frecuentes en la práctica médica y sus manifestaciones iniciales pueden ser las
de un trastorno primario o un cuadro coexistente
Trastornos somatomorfos es el nombre de un
grupo de afecciones en las que el dolor físico y los síntomas que siente la
persona están relacionados con factores psicológicos. Estos síntomas no pueden
vincularse con una causa física específica. En las personas que tienen un
trastorno somatomorfo, los resultados de las pruebas médicas son normales o no
explican los síntomas de la persona.
Los fenómenos de somatización se conocen en
Medicina desde hace siglos, aunque su historia se ha solapado con la de la
histeria. La primera referencia escrita de este trastorno la realizaron los egipcios
en 1900 a C. a través del Papiro de Kahun. Los griegos crearon el término
«histeria», cuyo origen es la palabra griega hysterum (útero). Consideraban que
la histeria se producía por el desplazamiento del útero a través de los
diferentes humores corporales, de forma que se experimentaban los síntomas en
la zona del organismo donde recalaba el útero.
En el Corpus Hippocraticum
reconocieron también el trastorno de somatización. Durante la Edad Media,
muchos pacientes histéricos acabaron en la hoguera, acusados de brujería. A
finales del S. XVI, Le Pois rechaza el origen uterino de la histeria y
Sydenham, en 1682, descubre la hipocondriasis como contrapartida masculina del
mismo trastorno. El psiquiatra francés Paul Briquet (1859) describe de forma
exhaustiva la clínica de la enfermedad y Freud formula, alrededor de 1895, los
mecanismos de la histeria de conversión.
A lo largo del siglo XX, a través de
estudios clínicos, epidemiológicos y de seguimiento, se estableció la validez,
fiabilidad, estabilidad temporal y consistencia interna del Síndrome de
Briquet, demostrando su independencia de los trastornos ansiosos y depresivos.
La categoría de los trastornos somatomorfos se creó en 1980, cuando se
describió por primera vez en el DSM-III, abandonando el epónimo de Síndrome de
Briquet, y en la cuarta versión de este manual (DSM-IV) se pulieron los
conceptos de este transtorno que conocemos en la actualidad.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de la
Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV) ha definido somatización como
"un patrón crónico de conducta de enfermedad, con un estilo de vida
caracterizado por numerosas consultas médicas y dificultades sociales
secundarias".
Es posible que las personas que tienen este
trastorno se realicen varias evaluaciones y pruebas médicas para asegurarse de
que no tienen otra enfermedad. A menudo se preocupan mucho por su salud porque
no saben cuál es la causa de sus problemas de salud. Sus síntomas son similares
a los síntomas de otras enfermedades y pueden durar varios años. Las personas
que tienen un trastorno somatomorfo no fingen los síntomas. El dolor que
sienten es real.
La somatización como tal no es un diagnóstico
psiquiátrico, sino un denominador común de una serie de procesos patológicos
agrupados según el DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales) como trastornos somatomorfos. Los trastornos somatomorfos son un
conjunto de patologías cuyo diagnóstico se realiza por la presencia de síntomas
corporales que sugieren un trastorno físico sin causa orgánica demostrable o
mecanismo fisiológico conocido que los explique completamente y por la
presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores
psicológicos o estrés. Los pacientes con trastornos somatomorfos crónicos y
graves (sobre todo el trastorno por somatización, la hipocondría, la
dismorfofobia y el dolor psicógeno) suelen presentarse también con trastornos
de la personalidad que determinan la evolución o, incluso, son el diagnóstico
principal del caso.
Con frecuencia, además, estos pacientes
presentan un estrés psicosocial importante cuando acuden al médico y problemas
de ajuste social que muchas veces tienen un refuerzo ambiental de los síntomas.
Las ganancias derivadas de la enfermedad y de la asunción del papel de enfermo,
los mecanismos cognitivo-perceptivos anómalos y los trastornos de la relación
médico-enfermo resultan también imprescindibles para entender el proceso de
configuración de muchos trastornos somatomorfos y para articular el tratamiento
de éstos.
El trastorno por somatización, por tanto, se
debe conocer y tener en cuenta en la consulta del médico de familia porque
muchos de los síntomas somáticos que presenta un paciente puede ser la
expresión de dificultades emocionales que resumen complejas interacciones
psicológicas, vitales, familiares y sociales que pueden poner en peligro la
relación médico-paciente.
Varios estudios han mostrado una asociación
entre trauma y presentación de síntomas somatomorfos. Estos hallazgos señalan
que puede ser útil investigar sistemáticamente cómo diversos traumas pueden
ligarse específicamente a somatización, TEPT (trastorno de estrés
postraumático) y otros trastornos comórbidos.
Leserman et al. han examinado en detalle la
relación entre abuso físico y sexual relacionados con síntomas
gastrointestinales inexplicados en mujeres en consulta ambulatoria,
identificando como factores de riesgo heridas serias durante el abuso,
victimización por múltiples perpetradores, violación y amenazas repetidas hacia
la propia vida.
Asimismo, la somatización se ha asociado a un
número de diagnósticos psiquiátricos, en los cuales se ha relacionado la
comorbilidad de trastornos psiquiátricos con somatización, ya sea basados en
estudios con población psiquiátrica o de atención primaria de salud, pudiendo
encontrar mayor riesgo relativo de somatización que la población general en
trastorno de pánico, depresión mayor, esquizofrenia, trastorno obsesivo
compulsivo y episodio maníaco.
Por otro lado, existen razones sociales y
culturales para magnificar los síntomas. Las clases sociales altas tienden a
amplificar los síntomas, mientras que la somatización es más frecuente en
personas con nivel socio-económico o educacional bajos y domicilio rural. Otros
estudios señalan que entre el 38% y 60% de los pacientes informan de síntomas
que no pueden ser relacionados con una enfermedad o patología orgánica.
La variabilidad de las cifras de prevalencia se
debe, por una parte, a la dificultad generada por lo restrictivo de los
criterios diagnósticos para el trastorno por somatización del DSM-IV y, por
otra, a lo impreciso de los criterios diagnósticos para poder realizar un
diagnóstico específico.
De acuerdo al Manual DSM IV los criterios del
CIE 10 son:
F45.0 Trastorno de somatización (300.81)
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que
empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la
búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social,
laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se
exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de
la alteración:
1.
cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro
zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso,
articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto
sexual, o la micción)
2.
dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas
gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal,
vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes
alimentos)
3.
un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al
margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o
eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas,
vómitos durante el embarazo)
4.
un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que
sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión
del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio,
parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación
de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de
la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones;
síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del
desmayo)
C. Cualquiera de las dos características
siguientes:
1.
tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede
explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos
directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos)
2.
si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o
laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia
clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio
D.
Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia
de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81)
A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga,
pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios).
B. Cualquiera de las dos características
siguientes:
1.
tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de
una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p.
ej., droga de abuso o medicación)
2.
si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o
laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia
clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio
C. Los síntomas provocan un malestar clínico
significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
D. La duración del trastorno es al menos de 6
meses.
E. La alteración no se explica mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo,
disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
trastornos del sueño o trastorno psicótico).
F. Los síntomas no se producen
intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el
trastorno facticio o en la simulación).
Trastorno Somatomorfo y
Fibromialgia
Muchos autores han considerado la fibromialgia
como un trastorno de somatización, es decir, pacientes que se quejan
persistentemente de varios síntomas que no tienen un origen físico
identificable. Sin embargo, en los últimos años y tras diversos estudios, esta
creencia se está desestimando.3 La fibromialgia está considerada como
enfermedad por la Organización Mundial de la Salud desde 1992 y, si bien la
definición nosológica y su consideración en el ámbito médico no ha estado
exenta de controversia, los resultados de las investigaciones indican con
bastante consenso que su origen es neurológico, y que el dolor resultaría de
desequilibrios neuroquímicos a nivel del sistema nervioso central que generan
alodinia e hiperalgesia generalizadas.
La fibromialgia es una enfermedad crónica que
se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado, con una exagerada
hipersensibilidad (alodinia e hiperalgesia) en múltiples puntos predefinidos
(tender points), sin alteraciones orgánicas demostrables. Habitualmente se
relaciona con una gran variedad de síntomas, entre los que destacan la fatiga
persistente, el sueño no reparador, la rigidez generalizada y los síntomas
ansioso-depresivos.
Se han llegado a confundir ambos trastornos por
la similitud en el cuadro clínico, sin embargo, la Organización Mundial de
Salud, tal como se señala anteriormente, se ha manifestado y ha reconocido la
Fibromialgia, Síndrome de fatiga crónica, como trastornos independientes.
Una persona con micropsia puede estar en la
calle viendo un coche pero del tamaño de uno de juguete. De ahí que el
trastorno también se denominara alucinación Liliputiense aludiendo a la novela
de Jonathan Swift ‘Los viajes de Gulliver’.
En el caso contrario, las personas que padecen
macropsia, ven los objetos más grandes de lo que son en realidad. Esta
alteración hace que estas personas se sientan más pequeñas por comparación. La
mayoría de los pacientes son conscientes de que lo que están viendo no se
corresponde con la realidad y tienen dificultades para situar un objeto en el
espacio, apreciar la simetría o determinar el tamaño real del objeto. La
macropsia ha sido descrita como efecto secundario del uso de drogas ilícitas
con poder alucinógeno, así como con el uso de medicamentos como el zolpidem
indicado en el tratamiento del insomnio, el topiramato empleado para la
prevención de las migrañas y el citalopram utilizado como antidepresivo.
